第21回医科学研究会申し込みフォーム

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号

学生or社会人(必須) (※学生の方は学生証の持参をお願いしています)

所属チームor団体名 (必須)

所属での役割(ドクター、トレーナー等) (必須)

ご専門

勤務先

「第14回ドクターとトレーナーの集い」への参加有無(参加費1,000円) (必須)
 

お弁当希望(1,000円:参加費と併せて当日お支払い下さい)
希望する希望しない

上記集いで配布する名簿に個人情報を記載してもよろしいでしょうか? (必須)

ご意見・ご要望等