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氏名※ ふりがな※ メールアドレス※ 電話番号 社会人or学生 ※ 社会人 学生 所属チームor団体名 ※ 所属での役割（ドクター、トレーナー等）※ ご専門 勤務先 「第12回ドクターとトレーナーの集い」への参加有無（参加費1,000円）※ 参加する 参加しない 上記集いで配布する名簿に個人情報を記載してもよろしいでしょうか？※ 記載して良い 記載しないで欲しい ご意見、ご要望等